Poka-yoke in de zorg en respect voor de mensen

Ik ben inmiddels het gehele team waar ik leiding aan geef een training aan het geven omtrent een aantal basisprincipes van Lean. Ik zal hier in een later blog meer over uitweiden. Tijdens deze training geef ik ook uitleg over Poka-yoke of wel "het voorkomen van fouten". Door ook in de praktijk bewust met dit begrip bezig te zijn in een verbetertraject ben ik de waarde ervan zelf nog meer in gaan zien.

Er worden maar in weinig bedrijfstakken zo veel fouten gemaakt als in de gezondheidszorg. Ik heb wel eens gehoord dat de kans dat je schade oploopt in een ziekenhuis vele malen groter is dan dat je in een vliegtuig stapt. Ik vertel hier voor vele niets nieuws. Dit is ook de reden dat er zo veel nadruk op controle ligt binnen de gezondheidszorg. "Audits", "Inspectie", "Tuchtrecht" zijn termen die dan ook met enige afschuw worden uitgesproken door gezondheidszorg medewerkers. Toch streven IGZ, NIAZ en overheid er naar om de kwaliteit van zorg zo hoog mogelijk te krijgen. Dit is toch in het belang van de patiënt. Gezondheidszorg medewerkers streven over het algemeen toch ook dit doel na. Hoe komt het dan dan deze 2 groepen soms voelen tegenover elkaar te staan?

Ik zie hier 2 belangrijke redenen voor. Als eerste gaat er een heel oordelend karakter uit van de instrumenten die er nu zijn ingericht. We moeten hoog op verschillende "lijstjes" eindigen, met elkaar concurreren op kwaliteit en wanneer er een fout wordt gemaakt moet er een schuldige voor worden aangewezen. Kortom we geven de indruk dat de gezondheidszorg medewerkers op dit moment niet hun beste werk leveren. Daar wordt je niet vrolijk van en is ook weinig respectvol. Lean beoogt juist ten alle tijden respect voor de medewerkers, zij zijn de personen die de waarde toevoegen aan het product, zonder hen zou er geen kwaliteit zijn. De sleutel tot het verhogen van kwaliteit ligt in mijn optiek dus in respect tonen voor de medewerkers en je dienstbaar opstellen aan het doel dat je wilt bereiken "Geen fouten maken" 

Het volgende filmpje van vmszorg illustreert bovenstaande mooi klik hier voor het filmpje.

Als tweede belangrijke reden zie ik dat de manier waarop het op dit moment is georganiseerd leidt tot "checken". Vraag het maar aan zorgverleners, de meeste zijn niet dol op alle checklisten en dubbelchecks die ze dagelijks moeten invullen/uitvoeren. In de huidige manier van werken zijn veel checks functioneel, maar per definitie is checken een vorm van verspilling. Wanneer je het namelijk zo in kan richten dat het niet fout kan gaan (Poka-yoke) dan is checken niet meer nodig. Om een voorbeeld te geven wanneer USB-sticks of aansluitingen van adapters in telefoons op 2 manieren ingeplugd zouden kunnen worden dan zouden helpdesks het een stuk drukker hebben. "mijn telefoon doet het niet" "heeft u hem opgeladen" "ja hij heeft de hele nacht in de lader gezeten" "Haalt u de stekker er eens uit, draai hem een halve slag en steek hem er dan weer eens in" "Verrek, hij doet het! Dank u wel"

Twee voorbeelden van Poka-yoke in mijn praktijk zijn bijvoorbeeld die de kans op fouten kleiner maakt: 

Er zitten een aantal brandblussers op de afdeling, naast één van hen zit een stopcontact. In de dagelijkse praktijk wordt hier wel eens een Computer On Wheels (COW) neergezet, netjes in het stopcontact, maar ook vaak voor de brandblusser. Er zit wel een sticker op met de tekst, niet voor plaatsen, maar die werkt blijkbaar niet. Nu hebben we met rood/wit tape een vak met een kruis op de vloer gezet. Je ziet nu dat de COW altijd netjes naast dit vak staat.

Risicovolle medicatie moet volgens een vaste procedure uitgevoerd worden. Het zijn 2 handelingsschema's 1 van 9 stappen en 1 van 8 stappen. Alle verpleegkundigen zijn geschoold en er zijn protocollen beschreven. Toch zie je dat in de praktijk deze handelingsschema's niet altijd goed gehanteerd worden. Niet iedere stap wordt op dezelfde plek uitgevoerd. Wat we nu gaan doen is iedere stap visueel maken op de plek waar hij uitgevoerd wordt. We hopen dat het effect is dat verpleegkundige de stappen uit gaan voeren, doordat ze niet het hele handelingsschema hoeven te onthouden. Wat we verder verwachten dat ondersteunend werkt is dat wanneer je net stap 4 hebt gehad en je gaat naar de volgende plek en komt bij stap 6 dat de verpleegkundige zich dan realiseert dat dat niet klopt. Dit is nog niet in de praktijk gebracht, maar het illustreert wel het rekening houden met het begrip Poka-yoke.

In de huidige situatie propageren we in de gezondheidszorg nog checklisten. We nodigen zelfs sprekers vanuit de vliegtuigwereld uit om te vertellen hoe zij met onder andere checklisten de vliegtuigwereld een stuk veiliger hebben gemaakt. Ik zeg ook niet dat we alle checklisten meteen over boord moeten gooien, maar laten we wel nadenken of we e.e.a. zo kunnen organiseren dat het niet meer fout kan gaan, dit is mijn inziens nog veel beter.

Wanneer je er op gaat letten zijn er genoeg Poka-yoke voorbeelden te vinden. Wanneer jij er één hebt die wil delen dan kan dit onder dit blog. Uiteraard vind ik het ook leuk wanneer je andere zaken wil delen of vragen.

Stefan Zielhuis

Koers bepalen en houden

Nu mijn rugzak gevuld is met al die Lean bagage vervolg ik vol energie mijn weg. Ik barst van de ideeën en experimenteer hier ook mee, maar ik merk dat ik moeite heb met het bepalen waar ik naar toe moet. Natuurlijk is de reis net zo belangrijk als de bestemming, maar zonder bestemming blijft alleen het reizen over. En reizen als doel op zich, lijkt me ook wat onbevredigend. Over welke koers ik moet gaan varen gaat dit blog.

Lean organisatie bepalen altijd een richting waarop gekoerst kan worden, een stip op de horizon of zoals veel organisaties dit noemen "het ware noorden". Het ware noorden van Toyota, beschreven door Steven Spears is als volgt:

An activity or a system of activities is IDEAL if it always produces and delivers:

(a) defect-free responses (those that meet the customer’s expectations),

(b) on-demand (only when triggered by the customer’s request),

(c) in batches of one,

(d) with immediate response times,

(e) without waste, and

(f) with physical, emotional, and professional safety for the supplier.

(From The Toyota Production System: An Example of Managing Complex Social / Technical Systems, Steven Spear’s PhD dissertation, 1999, Harvard University) 

Op dit ware noorden koerst Toyota. Uiteraard is dit niet het ware noorden van de organisatie waar ik in werk. Maar het is wel een heel duidelijke stip op de horizon. Die stip binnen de organisatie waar ik in werk is voor mij minder duidelijk. Hier worstel ik op dit moment mee.

Ik ben er van overtuigd geraakt tijdens mijn training dat wanneer je echt een Lean organisatie wilt worden je een duidelijke richting moet geven vanuit de top van de organisatie. Deze richting moet je dan vervolgens vertalen naar indicatoren die ondersteunend zijn voor de werkvloer. Het richtpunt bepaald ook welke "lean tools" je het beste in kunt zetten.

Ik heb dus een bepaalde overtuiging, maar ik stoei nog met de praktijk. Ik ga op dit moment hierover het gesprek aan, met collega van mijn team, met collega teamleiders, met mijn manager, maar ook met de directeur. Op dit moment heb ik wel het gevoel dat er geluisterd wordt, nu hoop ik mensen mee te krijgen om samen met mij die richting helder te krijgen. ondertussen blijf ik natuurlijk wel experimenteren en lean werken, ik kan bijna niet meer anders.

Wanneer mensen willen reageren, of mij willen helpen in mijn worsteling reageer dan onder dit blog. 

1 antwoord 10 vragen

Inmiddels heb ik de trainingsdagen afgerond en mag ik mezelf Lean expert noemen, deze mijlpaal op mijn reis is wel weer een blog waard. 

Bij expert denken veel mensen aan iemand die er verstand van heeft en alle antwoorden wel heeft. Ik dacht er ook zo over, maar nu ben ik er niet zo zeker meer van. Als zogenoemd "expert" heb ik mogelijk nog meer vragen dan dat ik had voordat ik dit predicaat kreeg. Het soort vragen dat ik heb is wel veranderd. Voorheen had ik nog veel vragen over het gebruik van Lean Tools, nu ben ik er achter gekomen dat ik meer vragen heb als "hoe hebben wij dit eigenlijk geregeld?"

Ik ben gelukkig ook tot inzichten gekomen, namelijk dat het nog erg moeilijk is om vragen te stellen en vooral om op een juiste manier vragen te stellen. Ik bedoel daar mee zonder waardeoordeel bijvoorbeeld. Ook zie ik in dat het heel gezond is om vragen te hebben en dat de kunst niet is dat ik alle antwoorden geef, maar dat ik samen met anderen op zoek moet naar de antwoorden en daarna weer naar nieuwe vragen.

Ik merk dat het mee ook verder helpt om elkaar steeds te bevragen. Bij het maken van een A3 (lean tool om iets overzichtelijk te presenteren) helpt het om te "catchballen". Vragen helpen je ook om koers te houden, routinematige coaching (coachingskata) is hier een hulpmiddel bij. Vragen stellen helpt je ook om dichter bij de kern te komen. Wat je bijvoorbeeld ziet op de werkvloer aan gedrag, komt voort uit een overtuiging welke is gebaseerd op waarden. Achter deze overtuiging kom je alleen door vragen te stellen. Kortom vragen stellen is heel belangrijk en toen ik daar mee bezig was, merkte ik dat ik toch heel snel oordeel en dat is best confronterend.

Lean zegt ook dat perfectie nooit bereikt kan worden en dat er altijd wel wat te verbeteren is, ik merkte dat dit feit legio kansen en ontzettend veel inspirerende ideeën met zich mee brengt. Zo veel dat het ook een beetje overweldigend is. Gelukkig is er tijdens de laatste twee dagen van de training aan dit aspect ook veel tijd besteedt aan. Belangrijk item is om duidelijke doelen te bepalen binnen je organisatie, die doelen bepalen je richting. Ik heb ook gemerkt dat ik nog wel de behoefte heb om samen met mijn collega's goed naar onze doelen te kijken.

Het is ook echt leuk om met de Lean tools zelf bezig te zijn. Ik heb in een werkgroep een A3 gebruikt ter ondersteuning van een discussie. Ook heb ik voor komende week weer een afspraak met een groep om een waardestroomanalyse te doen. Ik ben voorzichtig gestart om met mijn directe collega een prestatiebord te gebruiken. Ik merk dat ik het leuk vind, maar ik merk ook dat anderen die door mij met deze tools in aanraking komen het leuk vinden.

Waar ik van overtuigd ben is dat ik met deze Lean reis op de juiste weg ben. Ik heb mijn hoofd zo vol ideeën zitten dat ik er energie van krijg. De stijl van leiderschap die Lean vraagt past mij ook goed, heb ik het idee. Een ander ding waar ik veel energie van krijg is dat ik mijn studiereis naar Japan heb besproken. Als alles goed gaat vlieg ik 31 mei voor 9 dagen.

Misschien dat het lezen van dit blog veel vragen oproept, geniet daar dan van! Verwonder je constant en vind anderen om samen de antwoorden te zoeken. Schroom ook niet om eventuele vragen te stellen onder dit blog.

Klantwaarden, waardestroom en kaizen

Afgelopen donderdag en vrijdag mijn eerste 2 trainingsdagen in het kader van mijn Lean ontwikkeling gehad. Dit lijkt me dan ook een goed moment om een blogbericht te schrijven.

Om mijn Lean reis te starten volg ik een 6 daagse training tot Lean expert, ik heb hier de eerste 2 dagen van gehad en het waren 2 mooie en inspirerende dagen. Met een groep van 12 mensen met zeer diverse achtergronden en met 3 trainers zijn we aan het stoeien gegaan met een aantal grondbeginselen van Lean. De belangrijkste thema's die aan bod zijn gekomen zijn (klant)waarden, de waardestroom(analyse) en Kaizen. De theorie gecombineerd met praktijkvoorbeelden van de trainers, maar ook van de mede groepsleden hebben mij meer inzicht gegeven in de begrippen.

Nogmaals is mij bevestigd dat Lean alleen "werkt" wanneer je de waarden van de klant als uitgangspunt neemt. Mij is ook duidelijk geworden dat dit betekent dat je de klant echt moet betrekken bij de analyse. Niet invullen voor de klant wat waarde is, maar de klant dit zelf aan laten geven. Dat de klant "het beter weet" dan ik, is voor mij soms wat confronterend aangezien ik er meestal wel van overtuigd ben dat ik gelijk heb. Ik realiseer me dat ik vrij vaak bepaal wat de klantwaarden zijn. Zie hier mijn eerste leerpunt.

Waar een product is en een klant, daar is ook een waardestroom. In groepjes zijn we aan de slag gegaan met het analyseren van de waardestroom. De techniek die hier bij komt kijken is eigenlijk heel simpel en daarom bijna onmogelijk voor de gemiddelde manager om in één keer goed toe te passen. Wanneer de trainers dan ook nog zeggen, "we geven een kader geen kooi, gebruik je creativiteit" (ja ze zijn dol op oneliners die consultants), dan beginnen we toch wel te zweten. Uiteindelijk blijkt dat je, je "vast moet nieten aan het product" en steeds moet vragen, "wat gebeurt er vervolgens met het product?" Deze vervolgstap plak je op een groot vel papier. Wanneer alle stappen bekend zijn dan analyseer je de waarde van iedere stap. Het kan er dan zo uit komen te zien, maar ook veel uitgebreider:

Wat ik zelf heel mooi vind aan deze manier van analyseren is dat het inzichtelijk maakt wat de verhouding is tussen de daadwerkelijke tijd dat er iets met het product gebeurd (bewerkingstijd) en de daadwerkelijke doorlooptijd van het proces. In veel processen is dit slechts 1%, dit betekent dat het grootste gedeelte van de tijd er niets gebeurd met het product. Een grote kans zal een goede manager zeggen. Wat mij nog meer duidelijk is geworden is dat met deze analyse de waarde voor de klant in kaart gebracht wordt het is niet een methode om een stroomschema te maken. Verder heb ik zelf snel de neiging om alle verbeteringen die ik zie meteen aan te pakken na een analyse. Lean geeft aan dat je de verbeteringen moet relateren aan de klantwaarden. Je moet die verbeteringen doorvoeren die je, gerelateerd aan de klantwaarde, moet verbeteren, niet alles doen wat je kunt verbeteren.

Veel mensen die al wel eens (vluchtig) hebben kennis gemaakt met Lean hebben wel eens gehoord van Kaizen. Lean komt voort uit het Toyotoa Production System (TPS) en bevat dus veel Japanse begrippen. Kaizen is er één van. Zen kennen de meeste mensen wel, want veel mensen willen graag heel "Zen" zijn. Wanneer je dit nog een keer zegt dan weet je nu dat dit "ten goede" betekent. Kai betekent "veranderen". Kaizen betekent dus eigenlijk voortdurend veranderen te goede ofwel "Continu verbeteren". Er zijn altijd verbeteringen mogelijk het streven moet dus zijn om voortdurend te verbeteren bij alles wat we doen. 
Kaizen is een gestructureerde manier om problemen op te lossen. Ik had wel eerder van kaizen gehoord en ik wist dat het continu verbeteren betekende, maar ik had nog niet echt kennis genomen van de bijbehorende tool's. Wat mij is opgevallen is dat het een duidelijke methode is. Ik snap wel hoe het regelmatig toepassen van kaizen in de vorm van een "event" een boost kan geven aan verbeterprocessen. Wat mij ook opviel is dat de eerste stap van de methode het probleem definiëren potentie biedt in het melden van incidenten binnen de gezondheidszorg  De huidige methode wordt nog wel eens als onpraktisch ervaren. Ik werd ook door het thema kaizen, tijdens de training meteen getriggerd het te relateren aan mijn eigen praktijk en dat is overall wel het effect tot nu toe van de training. 

Ik heb denk ik genoeg stil gestaan bij dit deel van mijn reis en heb erg veel zin om mijn reis voort te zetten. Ik heb in dit blogbericht veel geschreven over tools waar ik kennis mee heb gemaakt, maar  het gaat bij Lean niet om de tools. Zoals ik al aangaf zijn consultants dol op oneliners omdat ze zo lekker blijven hangen. Dat gedrag neem je snel over, ik wil dan ook afssluiten met het volgende:
"a fool with a tool is still a fool"  

Ik wil nogmaals benadrukken dat ik de waarheid niet in pacht heb en dat dit blog puur een verslag is van mijn reis. Wanneer je wil reageren dan nodig ik je van harte uit!

Stefan.

De achtergrond

Werken in de zorg betekent geconfronteerd worden met de vraag om continu de kwaliteit te verbeteren, maar ook om kosten te reduceren. Er worden allerlei initiatieven gestart om dit te realiseren met wisselend succes. Ik zie de noodzaak van het terugdringen van kosten en het nut van continu verbeteren van de kwaliteit. Ik vraag mijzelf vaak af, "hoe gaan we dit succesvol doen?" Naar mijn mening is Lean een potentieel antwoord op dit vraagstuk.

Ik maakte kennis met Lean tijdens mijn studie zorginnovatie. Wat mij er erg in aanspreekt is dat het concept zich richt op waarde voor de klant, dit maakt dat je kwaliteit gaat verbeteren en dat je geen dingen doet die de klant niet vraagt. In dit laatste zit de efficiëntie. De medewerkers moeten het verschil maken, de kwaliteitsverbetering en kostenbesparing wordt naar mijn mening niet bereikt achter het bureau. De gemiddelde medewerker in de gezondheidszorg heeft niet als doel om kosten te besparen, ze willen wel graag goede zorg verlenen. Veel zorgverleners geven echter aan dat het "moeilijk" is om de kwaliteit te verbeteren. Hier worden verschillende redenen genoemd, bijvoorbeeld de complexiteit of bureaucratie. Wat de reden ook is, hij ligt meestal bij iemand anders.

Lean is een filosofie die vraagt dat iedere medewerker betrokken wordt en ingezet wordt om verspilling te zien en te elimineren. Lean vraagt van de medewerkers dat ze iedere dag verbeteren en steven naar de perfecte waardestroom voor de de klant. Kortom er gebeuren alleen maar dingen in het proces die waarde toevoegen voor de klant. De perfecte staat kan je nooit bereiken, maar door er iedere dag weer dichter naar toe te werken, blijf je verbeteren. Lean biedt verschillende tools om het verbeterproces te faciliteren, maar zonder het gedachtegoed van Lean worden deze niet juist gebruikt. 

Hoe je ergens bent gekomen is bij Lean zeker net zo belangrijk als het resultaat. Streven naar een Leane organisatie wordt daarom vaak omschreven als een reis. Ik sta helemaal aan het begin van mijn Lean reis en ik ben erg nieuwsgierig naar wat ik allemaal mee ga maken. Ik wil graag samen met de mensen die dagelijks het verschil moeten maken streven naar optimale kwaliteit van zorg en ik denk dat Lean en al haar tools ons daar bij gaan helpen.

Omdat verschillende mensen mij gevraagd hebben om af en toe eens te horen hoe het met mijn Lean reis gaat ben ik dit blog gestart. Ik wil met enige regelmaat verslag doen van wat ik allemaal ben tegengekomen op mijn pad. Ik zou het leuk vinden wanneer lezers reageren. Deze interacties geven mij ook weer nieuw inzichten.

Wie af en toe een stukje met mij mee wil reizen is dus van harte welkom. Verwacht geen taaltechnische hoogstandjes of theoretische uitweidingen over de verschillende aspecten van Lean.

Ik zal via verschillende social media laten weten wanneer ik een nieuw blog heb geplaatst. links bovenaan dit blog kun je mij toevoegen aan je Google+ kringen. 

Stefan Zielhuis.